慶應義塾大学病院・信濃町キャンパス発熱者病状報告フォーム
★このページは保健管理センター信濃町分室から指示があった方のみ,または,災害等で信濃町分室に電話が通じない場合のみ,ご利用ください。症状が急激に変化する場合は、保健管理センターへ電話で連絡、または、最寄りの医療機関や「新型コロナウイルスに関する帰国者・接触者相談センター」に御相談ください。
「新型コロナウイルスに関する帰国者・接触者相談センター」ホームページ
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/covid19-kikokusyasessyokusya.html

★慶應義塾大学病院、信濃町キャンパス:災害等で信濃町分室に電話が通じない場合を除き,初回の連絡はこのフォームを使用せず、電話での連絡をお願いします。登校許可の目安等、信濃町キャンパスの保健管理センターの指示を仰いでください。
03-5363-3634(8:30 AM ~ 4:00PM、病院休診日を除く)

(半角英数記号のみ)

学生:半角数字8桁 教職員:半角数字6桁で入力してください。
教職員番号をお持ちでない方は、「999999」と入力してください。

(256文字以内)

入力例:keio-taro@example.com

24時間以内の鎮痛解熱剤の服用必須

呼吸困難の有無必須

強い倦怠感の有無必須

味覚嗅覚の異常の有無必須

陽性者との接触の有無必須